A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que planos de saúde devem custear a cirurgia robótica de prostatovesiculectomia radical laparoscópica para tratamento de câncer de próstata, mesmo que o procedimento não esteja explicitamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão baseia-se na aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS, alinhada aos critérios técnicos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ e pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265.
O caso teve início com um beneficiário que acionou judicialmente a operadora de seu plano de saúde. Ele buscava a cobertura da cirurgia, conforme indicação de seu médico, além do ressarcimento de despesas médicas e consultas, e uma indenização por danos morais.
Em primeira instância, a Justiça confirmou a liminar previamente concedida, condenando o plano de saúde a reembolsar os valores da cirurgia, pagar indenização por danos morais e garantir o custeio integral do tratamento, seguindo a prescrição médica.
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reformou decisão inicial
Contudo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) reverteu a sentença. O TJRS considerou que a recusa da operadora não foi abusiva, argumentando que a cobertura seria obrigatória apenas se prevista em contrato ou no rol de procedimentos da ANS, que, segundo o tribunal, possuía caráter taxativo.
No recurso especial, o paciente contestou a negativa de cobertura, alegando que a doença estava coberta pelo contrato e que a escolha do método de tratamento mais adequado caberia ao médico. Ele também apontou violação de direitos do consumidor e solicitou o reconhecimento de dano moral.
STJ defende flexibilização do rol da ANS em situações específicas
O ministro João Otávio de Noronha, relator do caso na Quarta Turma, destacou o entendimento consolidado da Segunda Seção do STJ, que permite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em circunstâncias excepcionais, desde que critérios técnicos sejam observados, como em tratamentos oncológicos.
Conforme o ministro, essa posição está em consonância com a decisão do STF na ADI 7.265, que estabelece a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos não listados pela ANS, desde que requisitos específicos sejam cumulativamente preenchidos.
Noronha observou que, apesar de o TJRS ter reconhecido a condição particular do paciente e os benefícios da técnica robótica em comparação com métodos mais tradicionais, a obrigatoriedade de cobertura foi negada. Ele enfatizou que o acórdão do TJRS divergiu da jurisprudência atual das cortes superiores.
A Quarta Turma, seguindo o voto do relator, decidiu que a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos da cirurgia. No entanto, o ministro ressalvou que a questão da indenização por danos morais deve ser reavaliada pelo tribunal de origem, pois demanda a análise de fatos e provas.